ASKEP INFARK MIOKARD AKUT (IMA)

SKENARIO 2

Seorang pasien datang ke UGD dengan keluhan nyeri hebat di dada, seperti di cengkeram menjalar dari tengah ( sternum) ke dada kiri ke rahang dan lengan kiri. Nyeri muncul saat istirahat maupun beraktivitas.  Biasanya di pagi hari disertai mual muntah, napas pendek  dan cepat. Pada pemeriksaan EKG didapatkan elevasi segmen ST dan gelombang T yang terbalik. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan enzim SOGT, CPK, dan LDK. Pada pemeriksaan auskultasi jantung didapatkan irama gallop dengan bunyi jantung kedua yang pecah parakdosal. Pada pemeriksaan lain didapatkan adanya infark oleh karena thrombus arteri koroner. Sebagai penatalaksanaan farmakologis diberikan streptokinase, namun setelah diberikan trombolik masih belum berhasil maka dilakukan percutaneous transluminal coronary angioplasty  ( PTCA )

LANGKAH I

 Identifikasi masalah

1.      Elevasi segmen ST

2.      Enzim SOGT, CPK, dan LDH

3.      Irama gallop

4.      Pecah parakdosal

5.      Infark

6.      Thrombus arteri koroner

7.      Streptokinase

8.      Trombolik

Jawaban

1.      Elevasi segmen ST adalah peningkatan titik T pada pemeriksaan EKG dimana titik tersebut mendekati R

2.      Enzim SOGT adalah Adalah enzim transaminase sering juga disebut juga AST (aspartat amino transferase) katalisator-katalisator perubahan asam amino menjadi asam alfa ketoglutarat. Enzim ini berada pada serum dan jaringan terutama hati dan jantung. Pelepasan enzim yang tinggi kedalam serum menunjukan adanya kerusakan terutama pada jaringan jantung dan hati.

Enzim CPK adalah enzim berkonsentrasi tinggi yanng terdapat dalam jantung dan otot rangka, dan dalam konsentrasi rendah terdapat dalam jaringan otot.

Enzim LDH adalah Merupakan enzim yang melepas hydrogen dari suatu zat dan menjadi katalisator proses konversi laktat menjadi piruvat. Tersebar luas pada jaringan terutama ginjal, rangka, hati dan

miokardium

3.      Irama gallop pecah parakdosal adalah penutupan katub-katub aorta dan pulmonal, katub aorta menutup sedikit lambatsebelum katub polmonal tetapi terdengar sebagai satu bunyi yang terdebgar paling keraspada dasar daerah aorta bunyi jantung dua mungkin terdengar bunyi pecah secara fisiologis agakbat pada penutupan  katub pulmunal

4.      Infark adalah nekrotis iskhemik pada satu tempat karena kekurangan sirkulasi darah dan biasanya terjadi karena penyumbatan aliran pembuluh darah

5.      Thrombus arteri koroner adalah pembekuan darah didalam pembuluh darah arteri terutama sering terbentuk pada sekitar orifisium cabang arteri dan bifurkasio arteri

6.      Streptokinase adalah

7.      Trombolik adalah agen yang bisa melisiskan jendalan-jendalan di pembuluh darah

LANGKAH 2

 Identifikasi Masalah

1.    Tinjauan Pustaka

Ø infark miokard akut atau sering juga disebut akut miokard infark adalah

nekrosis miokard akibat aliran darah ke otot jantung terganggu (Suyono,

1999)

Ø Infark Miokard Akut (IMA) adalah terjadinya nekrosis miokard yang

cepat disebabkan oleh karena ketidakseimbangan yang kritis antara aliran

darah dan kebutuhan darah miokard. (M. Widiastuti Samekto, 13 : 2001)

Ø Infark miokardium mengacu pada proses rusaknya jaringan jantun akibat

suplai darah yang tidak adekuat sehingga aliran darah koroner berkurang.

(Smetzler Suzanne C & Brenda G. Bare, 768 : 2002)

Ø Infark myokardium merupakan blok total yang mendadak dari arteri

koroner besar atau cabang-cabangnya. Lamanya kerusakan myocardial

bervariasi dan bergantung kepada besar daerah yang diperfusi oleh arteri

yang tersumbat. Infark myocardium dapat berakibat nekrosis karena parut

atau fibrosis, dan mendatangkan kematian mendadak. (Barbara C. Long,

568 : 1996)

Aritmia timbul akibat perubahan elektrofisiologi sel-sel miokardium.

Perubahan elektrofisiologi ini bermanifestasi sebagai perubahan bentuk

potensial aksi yaitu rekaman grafik aktivitas listrik sel (Price, 19

Ø infark miokardium mengacu pada proses

rusaknya jaringan jantung akibat

suplai darah yang tidak adekuat sehingga aliran darah koroner berkurang.

(Brunner & Sudarth, 2002)

Ø infark miokard akut atau sering juga disebut akut miokard infark adalah

nekrosis miokard akibat aliran darah ke otot jantung terganggu. (Suyono,

1999)

Jadi, disimpulakan bahwa Akut Miokard Infark (AMI) merupakan suatu

keadaan dimana terjadi kerusakan atau kematian otot jantung yang disebabkan

oleh karena berkurangnya atau terhambatnya aliran darah koroner secara tiba-

tiba sehingga kebutuhan oksigen meningkat tanpa disertai perfusi arteri

koroner yang cukup. .

2. Etiologi

Mekanisme terjadinya infark

Plaques ( lesi pada atherosclerosis )

Meningkatkan proses penyempitan pembuluh darah

Oklusi / kemacetan hampir total

Aliran darah yang melalui daerah tersebut mengakibatkan plaque pecah

Agregasi platelet

Meningkatkan pelepasan prostaglandin tromboxan arteri yang mengakibatkan pembentukan thrombus

 

Thrombus mengikuti aliran darah sampai mencapai area yang sempit pada arteri koronaria

Oklusi total

Terjadi area ischemia

Bila lebih dari 45 menit sirkulasi arteri tersebut tidak pulih akan terjadi infark

Stimulasi pelepasan chatecholamine yang meramgsang saraf simpatis pada reseptor a

Vasokontriksi dan peningkatan daya kontraksi

a. peningkatan tekanan darah, cardiac output, denyut nadi

b. peningkatan penggunaan O₂ myocard

c. peningkatan serum glukosa dan asam lemak bebas

d. penurunan kecepatan konduksi

e. peningkatan kecemasan

3. Patofisiologi

            Penyebab sumbatan tidak diketahui diperkirakan adanya penyempitan arteri koronaria yang disebabkan karena penebalan dari dinding pembuluh darah, vasospasme, emboli atau thrombus. Karena penyempitan dinding pembuluh darah pada arteri koronaria menyebabakan suplai oksigen yang menuju kejantung berkurang, jantung yang kekurangan oksigen akan mengubah metabolisme yang bersifat aerob menjadi anaerob. Perubahan ini menyebabakan penurunan pembentukan fosfat yang berenergi tinggi diman hasil akhir dari metabolisme anaerob ini adalah asam laktat, apabila berlangsung lebih dari 20 menit akan akan terjadi ishemia jantung yang meningkat sehingga akan menyebabkan nyeri dada yang hebat bahkan karena nyeri dada yang hebat tersebut terjadi schok kardiogenik.

            Hemodinamik mengalami perubahan yang menyebabakan berkurangnya curah jantung meningkatkan tekanan ventrikel kiri, retensi air dan garam sehingga dapat menimbulkan kelebihan cairan dalam tubuh. Perubahan hemodinamik nini bila berlangsung lama akan menyebabkan jaringan rusak bahkan kematian pada otot jantung

4. Diagnosa Medis

Dari Gejala yang ditimbulkan diduga menderita infark myocard akut

Dilihat dari tanda dan gejala yang diderita oleh pasien dimana keluhan nyeri hebat di dada, seperti di cengkeram menjalar dari tengah ( sternum) ke dada kiri ke rahang dan lengan kiri. Nyeri muncul saat istirahat maupun beraktivitas. Hal ini terjadi karena ada penyumbatan aliran darah ( aterosklerosis) pada arteri oleh emboli atau thrombus .

5. Diagnosa keperawatan

a)      Nyeri berhubungan dengan myocardial ischemik.

Miokardium adalah oto jantung itu sendiri. Miokardium merupakan jenis otot yang harus memiliki oksigen sepanjang waktu agar jantung tetap bisa berdenyut. Itulah sebabnya bila sampai pembuluh arteri menyempit , sehingga kekurangan aliran darah yang kaya oksigan itu sehingga bisa terjadi rasa nyeri.

b)      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.

c)      Proses aktivitas menimbulkan mual muntah.

d)     Ansintesis berhubungan dengan kecemasan.

Kecemasan dapat meningkatkan heart rate, menaikkan tekanan darah dan menyebabakan kelenjar adrenal epinephrine yang dapat menimbulkan arrhythima

e)      Kurang pengetahuan (tentang kondisi dan kebutuhan terapi) b/d kurang terpajang atau salah interpretasi terhadap informasi tentang fungsi jantung/implikasi penyakit jantung dan perubahan status kesehatan

Langkah 3

Intervensi masalah

A.Perencanaan atau Intervensi (askep ( pngkajian dst) dan WOC)

1. Askep

A. Pengkajian

1. Identitas Pasien

Nama                : Tn.M

Umur                 : 50 tahun

Jenis kelamin     : Laki-Laki

Agama                : Islam

Alamat                :Ds. Banaran,Kec. Bagor, Kab. Nganjuk

Suku                    : Jawa

Pekerjaan            : Petani

Mrs                      : 10 – 10- 2011 jam : 10.00 Wib

Pengkajian           : 12 - 10 – 2011

2. Riwayat penyakit sekarang

Alasan utama MRS :

Klien tiba-tiba merasa sakit di bagian dadanya

Keluhan utama :

            Pasien mengeluhkan nyeri hebat di dada, seperti di cengkeram menjalar dari tengah ( sternum) ke dada kiri ke rahang dan lengan kiri.

3. Riwayat penyakit dahulu

Sekitar 5 tahun yang lalu klien dirawat di RSUD Nganjuk dengan sakit jantung dan setelah itu tidak pernah control.

4. Riwayat penyakit keluarga

Ibu pasien pernah menderita penyakit hipertensi dan tidak ada keluarga yang menderita penyakit jantung.

5. Pola-pola fungsi kesehatan

a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Pasien terbiasa bekerja disawah dari pagi sampai sore dengan wktu istirahat digunakan untuk merokok danm minum minuman tambah stamina, kebiasaan ini dilakukan sejak umur 38 tahun. Dan pasien jarang sekali olahraga.

b. Pola nutrisi dan metabolisme

Sebelum MRS klien makan 3 x sehari dengan porsi cukup dan suka makan di luar rumah, saat MRS pemenuhan nutrisi bubur kasar satu porsi habis setiap kali makan, kesulitan menelan tidak ada, keadaan yang mengganggu nutrisi tidak ada, status gizi yang berhubungan dengan keadaan tubuh: postur tubuh tinggi

besar, keadaan rambut bersih.

c. Pola eliminasi

BAB                                                               BAK

Frekuensi : 1 x/3 hari                                     Frekuensi : Kondom cat

Warna dan bau : dbn                                      Warna dan bau : dbn

Konsistensi : dbn                                            Keluhan : tidak ada

Keluhan : tidak ada

d. Pola tidur dan istirahat

Tidur                                                                   Istirahat

Frekuensi : 2 x/hari                                             Frekuensi : 4 – 6 x/hari

Jam tidur siang : 1- 3/hari                                   Keluhan : tidak ada

Jam tidur malam : 6 – 7 jam/hari

Keluhan : bangun tidur mengeluh nyeri didada

e. Pola aktivitas

Klien biasanya bekerja berat disawah dan jarang istirahat. Olahragapun jarang karena pasien terlalu sibuk disawah.

f. Pola sensori dan kognitif

Sensori :

Daya penciuman, daya rasa, daya raba, daya pendengaran baik.

Kognitif :

Proses berfikir, isi pikiran, daya ingat baik.

g. Pola penanggulangan stress

Penyebab stress, mekanisme terhadap stress, adaptasi terhadap stress, Pertahanan diri sementara biasanya klien meminta bantuan keluarga terutama istri.

a.      Pemeriksaan fisik

1. Status kesehatan umum

Keadaan penyakit sedang, kesadaran komposmentis, suara bicara jelas, tekanan darah 120/80 mmHg, suhu tubuh 37◦C, pernapasan 20 X/menit, nadi 100X/menit, reguler

2. Sistem integument

Tidak tampak pucat, permukaan kulit baik, tekstur baik, rambut tipis dan bersih ,tidak botak, sianosis tidak ada.

3. Kepala

Normo cephalic, simetris, nyeri kepala tidak ada.

4. Muka

Simetris, odema -, otot muka dan rahang kekuatan normal, sianosis pada circum oris tidak ada

5. Mata          

Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (-), pupil isokor sclera tidak ikterus (-), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan norma.

6. Telinga

Secret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas normal,

pendengaran menurun.

7. Hidung

Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan cuping hidung tidak ada.

8. Mulut dan faring

Bau mulut -, stomatitis (-), gigi lengkap, Kelainan lidah tidak ada.

9. Leher

Simetris, kaku kuduk tidak adak, pembesaran vena jugularis 5+0 cmH2O

10. Thoraks

Paru

Gerakan simitris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-), perkusi resonan, rhonchi -/-, wheezing -/-, vocal fremitus kuat dan simitris, perkusi resonan

11. Jantung

Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2 sternalkanan dan ics 5 axilla anterior kanan.perkusi dullness. Bunyi s1 dan s2 tunggal, gallop (+), mumur (-). capillary refill 2 – 3 detik

12. Abdomen

Bising usus +, tidak ada benjolan, nyeri tekan pada kuadran kanan bawah tidak ada, pembesaran hepar tidak ada.

13. Inguinal-Genitalia-Anus

Nadi femoralis teraba, tidak ada hernia, pembengkakan pembulu limfe tidak ada, tidak ada hemoroid.

14. Ekstrimitas

Akral hangat, edema -/-, kekuatan 5/5, gerak yang tidak disadari -/-

15. Tulang belakang

Tidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis.

1.      WOC

`                       Factor risiko

Obesitas, perokok, ras, umur > 40 th, jenis kelamin laki-laki

Endapan lipoprotein di tunika intima

Cedera endotel: interaki antara fibrin dan platela         profilerasi sel otot tunika media

Invansi dan akumulasi dari lipid

                                               

Lesi komplikata

 

                        Arterosklerosis                                                Ruptur plaque

                                                                        Perdarahan

                                                                                          Trombus

Penyumbatan pembuluh darah

 

Iskemia Pembuluh darah

Ketidakseimbangan suplay                                  infark otot jantung                               metabolisme

 O2 dengan kebutuhan                                                                                                 anaaerob meningkat

pada oto jantung           

 

                                                    Infark Miocard Akut

 

B1

B2

B3

B45444

B5

B6

                           

Arthe -klorosis

Arthero-klerosis

iskemik

CO menurun

artheroklerosis

O2 menurun

 

Suplai O2  dalam darah

Filtrasi ginjal menurun

Suplai O2 di otak menurun

O2 ar . koroner  menurun

Saraf simpatis

Sesak nafas

Produksi  urin menurun

Saraf   vagus

Tonusitas otot berkurang

Kompensasi paru

CO mnurun ( MK )

Respon saraf simpatis

Sesak nafas ( MK)

Penurunan kesadaran

Gangguan eliminasi urine (MK)

Mual muntah (MK)

Kelelahan (MK)

 

                                               

Resiko cedera  ((MK)

B. Intervensi  Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan myocardial ischemik

Tujuan :

-          Pasien mengatakan nyeri dadanya berkurang.

-          Pasien menunjukan penurunan tegangan, rileks.

-          Pasien dapat mendemstrasikan penggunaan tekhnik relaksisasi 4 jam setelah dilakukan keperawatan.

Kriteria Hasil : - Pasien melaporkan nyeri berkurang dan tidak menjalar

-  Pasien tenang

No.	Intervensi	Rasional
1.	Pantau / karateristik nyeri dada pasien , lokasi, radius, durasi, kualitas , dan faktor yang mempengaruhi	Identifikasi karateristik nyeri dada secara tepat akan menjadi arahan untuk melakukan intervensi
2.	Ukur dan catat TTV tiap jam	Suplai oksigen koroner yang adekuat dapat dimanifestasikan dengan kestabilan tanda vital
3.	Beri posisi semiflower	Posisi semiflower dapat dapat meningkatkan ekspansi dada dan sirkulasi darah meningkat
4.	Anjurkan dan bimbing pasien untuk tarik nafas dalam	Pemberian oksigen dapat menambah suplai oksigen miokard
5.	Tehnik relaksasi tehnik ditraksi dan bimbingan imajinasi	Tehnik relaksisi dibutuhkan untuk meminimalkan konsumsi oksigen miokard dan meningkatkan suplai oksigen jaringan tehnik-tehnikdistribusi dan imajinasi membantu mengalihkan fokus perhatian dan rasa nyeri
6.	Lakukan pemeriksaan ECG tiap hari dan saat nyeri dada	Pemeriksaan ECG tiap hari dan saat nyeri dada timbul berguna untuk mendiagnosa luasnya infark
7.	Berikan terapi terah baring selama 24 jam pertama post serangan	Tirah baring total dapat mengurangi konsumsi oksigen miokard
8.	Ciptakan lingkungan yang tenang	Dengan ketenangan dapat menghindari kecemasan

2. Pertahanan keseimbangan antara suplai oksigaen dengan kebutuhan oksigen myocardinal

Tujuan : Terpenuhi suplai dan kebutuhan oksigen pasien

Kriteria Hasil : Pasien dapat bernafas dengan normal dan dapat mengungkapkan keluhan tentang pernafasannya.

No.	Intervensi	Rasional
1.	Beri penjelasan pentingnya tirah baring (bedrest)	Menambah pengetahuan pasien, bahw a tirah baring dapat mengurangikonsumsioksigen miocard sehingga pasien dapat koperatif selama peraw atan.
2.	Jelaskan akibat jika pasien banyak beraktivitas selama 24 jam pertama po st serangan	Pada fase akut supplyoksigen menurun oleh karena adanya sumbatan pada miokard, aktivitas dapat memperburuk hemo dinamik.
3.	Beri kesempatan pada pasien untuk bertanya tentang hal-hal yang bel um dimengerti.	Umpan balik po sitif dari pasien dan keluarga menjadi to lak ukur sikap koo peratif pasien.
4.	Ukur dan catat tand vital sebel um dan sesudah aktivitas.	Efek dari aktivitas terhadap sirkulasi sistemik dan ko ro ner dapat ditunjukkan dalam peningkatan tanda vital.
5.	Bantu pasien dalam memenuhi ADL.	Kebutuhan ADL pasien dapat terpenuhi dengan bantuan peraw at untuk mengurang beban jantung pasien.
6.	Evaluasi respon pasien saat setelah aktivitas terhadap nyeri dada, sesak, sakit kepala, pusing, keringat dingin.	Adanya tanda-tanda tersebut merupakan tanda adanya ketidak seimbangan supply dan kebutuhan oksigen miokard.
7.	Hentikan aktivitas saat pasien mengeluh nyeri dada, sesak, sakit kepala, pusing, keringat dingin.	Istirahat dibutuhkan untuk mengurangi kebutuhan oksigen mio kard.
8.	Beri penjelasan pada pasien tanda - tanda memburuknya	Pasien dapat waspada apabila ada tanda-tanda penurunan hemo dinamik status hemodinamik akibat aktivitas: nyeri dada, sesak, sakit kepala, pusing, keringat dingin.dan tahu cara menanggul anginya.

3. Proses aktivitas menimbulkan mual muntah

Tujuan : Dapat mengurangi rasa mual dan pasien dapat  memenuhi kebutuhan nutrisinya.

Kriteria Hasil : pasien mengeetahui penyebab rasa mual dan penanggulannya

Intervesinya :

No.	intervensi	Rasional
1.	Kaji penyebab mual muntah	Dengan ini dapat mnenentuan tindakan yang akan dilakukan
2.	Berikan obat analgetik untuk mengurangi mual muntah	Pemberian obat dapat menurunkan saraf vagus penyebab mual muntah
3.	Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diet rendah garam dan lemak.	Pemenuhan nutrisi dapat m empercepat penyembuhan

4. Ansietas berhubungan dengan kecemasan

Tujuan : Klien akan mengungkapkan kesadaran atau perasaannya cara hidup wajar.

Kriteria Hasil : - Klien menyatakan ansietas menurun sampai pada tingkat yang dapat diatasi.

Intervensinya:

No.	Intervensi	Rasional
1.	Kaji tingkat kecemasan dan mekanisme koping pasien dan keluarganya	Hasilnya bisa digunakan untuk melakukan langkah selanjutnya
2.	Bebaskan pasien dari cemas dan nyeri.	Kecemasan dapat meningkatkan heart rate , menaikkan tekanan darah dan menyebabakan kelenjar adrenal epinephrine yang dapat menimbulkan arrhythima
3.	Rencanakan pemberian obat anti anxiety.	Cemas cemas sangat berhubungan dengan peningkatan rangsangan simpatik
4.	Diskusikan dengan pasien tentang lingkungan ruang CVCU dan apa yang bisa mengantisipasi dalam hari mendatang, untuk menghilangkan kecemasan dan membantu pasien untuk menemukan sumber koping.	Huungan yang terjalin dan penyesuaian ruangan yang sesuai  akan membuat rasa nyaman yang dapat menurunkan rasa cemas
5.	Jelaskan semua prosedur pada pasien dan memberikan kesempatan bertanya	kejelasan prosedur akan memberikan kemantapan dan rasa aman  untuk dilakukan perawatan